Síndrome do Túnel do Carpo e Ultra Som

Hoje decidi fazer uma pesquisa em busca das melhores evidências para o tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo (STC). Pretendo comentar os resultados de minha pesquisa, começando pelo que a literatura tem a dizer sobre o uso do Ultra-Som no tratmento da STC.

FISIOTERAPIA BASEADA EM EVIDÊNCIA E ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO.
A Fisioterapia Baseada em Evidências (FBE) exige que as decisões em relação ao tratamento estejam baseadas nas melhores evidências. O fisioterapeuta deve assim ser capaz de analisar a informação por meio de um julgamento cuidadoso de forma a escolher a melhor estratégia de tratamento para seu paciente.
Antes de continuar falando sobre FBE, vale a pena rever o conceito de estratégia (sem trocadilhos com o capitão Nascimento, por favor)

"A palavra estratégia deriva do termo grego stratègós, que combina stratos (exército) com ag (liderar). Assim, strategos significa, literalmente, “a função do general do exército”. (...) na década de 1960, o conceito de estratégia passa a significar um curso específico de ação que indica, precisamente, como uma organização deve utilizar os seus recursos com o fim de alcançar objetivos preestabelecidos."

A partir desta definição, chegamos a um ponto importante para a FBE: Planejamento. Ou em outras palavras: como fazer o melhor possível da forma mais efetiva possível, com o mínimo de gastos - E gastos aqui não se referem somente aos custos financeiros do tratamento. Incluem também os custos indiretos do tratamento como tempo de absenteísmo do trabalho, sofrimento (tanto físico quanto psiquico) além do próprio desgaste físico do terapeuta. Assim, a busca por evidências nos permite traçar uma boa estratégia de modo a aumentar as chances de sucesso terapêutico.

AFINAL, ULTRA-SOM FUNCIONA OU NÃO?Em um artigo publicado na Revista de la Sociedad Espanola del Dolor (Oct;15(7):475-480, 2008), foi realizada uma revisão sistemática bastante interessante, pois foi focada na fisioterapia e não somente nos tratamentos conservadores, os quais incluiriam medicamentos, injeções de corticóides, diuréticos e órteses de repouso noturnas. Os critérios de inclusão utilizados foram:
(1) Pacientes com Síndome do Túnel do Carpo (unilateral ou bilateral).
(2) Diagnóstico confirmado por exames clínico e / ou eletrofisiologico.
(3) Submetidos a tratamento baseado em técnicas conservadoras.
(4) Estudos com implicações fisioterapêuticas.
(5) Que os sujeitos do estudo não tenham sido tratados por meio de cirurgia para a STC.

Fica claro assim que a busca foi direcionada para encontrar a melhor evidência em termos de FISIOTERAPIA.
Os autores encontraram 2 artigos controlados e randomizados e 1 revisão sistemática. Os dois artigos clínicos utilizaram ultra-som terapêutico. Os detalhes da dosagem e dos resultados estão disponíveis no próprio artigo.
As conclusões apontam que o uso de US terapêutico nas doses e tempo de tratamento descritos nos artigos pesquisados reduzem significativamente a dor, os sintomas subjetivos, melhoram o tempo de latência motora distal, e aumentam a força de preensão e de pinça digital. No entanto, os autores destacam que o tratamento é sintomático, pois não existem dados indicando que o US foi capaz de reduzir a compressão qua afeta o nervo medial

Além deste trabalho, em 2007 foi publicado na revista clinical rehabilitation o artigo "A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome", onde foram analisados 33 estudos controlados e randomizados. Infelizmente só tive acesso ao abstract deste trabalho, mas as conclusões foram listadas no abstract e são as seguintes:
(1) Injeções de esteróides produzem uma melhora significativa, mas temporária,
(2) Vitamina B6 é ineficaz,
(3) Anti-inflamatórios esteróides são melhores do que os não-esteróides (AINEs) e diuréticos, mas podem produzir efeitos colaterais,
(4) Ultra-Som é eficaz enquanto terapia a laser mostra resultados variáveis,
(5) Terapia de exercício não é eficaz,
(6) Órteses são eficazes, especialmente se utilizada em tempo integral

Em uma revisão o Centro Cochrane, sobre tratamentos não cirúrgicos para STC (a qual só tive acesso ao abstract disponível no site PEDro) o autor conclui que as evidências mostram benefício significativo a curto prazo do uso de esteróides por via oral, talas, ultra-som, yoga e mobilização óssea do carpo. Outros tratamentos não cirúrgicos não produzem benefícios significativos.

Antes de terminar, quero citar uma revisão sistemática publicada na revista physical therapy entitulada "A Review of Therapeutic Ultrasound. Effectiveness Studies". Esta é uma revisão geral publicada em 2001. Um pouco antiga, mas levanta uma questão importantíssima em relação aos trabalhos com US. Os autores perceberam que a dosagem, o tempo e o modo variaram enormemente entre os estudos. A apartir dai eu tiro uma conclusão: Assim como os brasileiros, os gringos também não sabem calcular a dosimetria do US. Acredito que este seja o motivo de tantos resultados conflitantes. Mas de fato, a grande maioria das evidências sugere que o US é efetivo (aquele trabalho em espanhol foi bastante criterioso e selecionou os 3 estudos com melhor metodologia). Ou seja: Em relação à Síndrome do Túnel do Carpo, o US é melhor do que placebo.

Pra finalizar, acho que posso dizer que a questão central em relação ao tratamento fisioterapêutico da STC é saber se o tratamento conservador é o tratamento correto, principalmente no longo prazo, ou se a descompressão cirúrgica precoce proporciona melhores resultados a longo prazo com menos déficits neurológicos. A recidiva após a cirurgia é outra questão importante.

Dá pra ver que este é um assunto polêmico e bastante complexo.Várias de minhas perguntas ainda estão sem resposta. Mas de qualquer modo, se eu fosse tratar alguém com STC utilizando o US, eu me basearia no trabalho espanhol, que evidenciou melhora sintomática a médio prazo. Além disso, considerando que sessões de tratamento de ultra-som são muito menos dispendiosas do que a liberação cirúrgica sob anestesia local. Some a isso o fato de que após a cirurgia de liberação,os pacientes demoram normalmente duas a três semanas para voltar ao trabalho... Minhas apostas são de que o tratamento conservador é uma boa alternativa para casos leves e moderados de STC.


Referências:
(1) Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised “sham” controlled trial(2)Revisión sistemática de tratamientos fisioterapéuticos con mejor evidencia para el síndrome del túnel carpiano
(3) Ultrasound and laser therapy in the treatment of carpal tunnel síndrome