Influenza A - H1N1 está de volta

A pandemia de gripe de 2009 (inicialmente designada como gripe suína e em abril de 2009 como gripe A) foi um surto global de uma variante de gripe suína cujos primeiros casos ocorreram no México em meados do mês de março de 2009. Veio a espalhar-se pelo mundo, tendo começado pela América do Norte, atingindo pouco tempo depois a Europa e a Oceania. O vírus foi identificado como uma nova cepa do já conhecido Influenza A subtipo H1N1, o mesmo vírus responsável pelo maior número de casos de gripe entre humanos, o que tornou possível também a designação nova gripe A, em oposição à gripe A comum.

Influenza A subtipo H1N1 também conhecido como A (H1N1), é um subtipo de Influenza vírus A e a causa mais comum da influenza (gripe) em humanos. A letra H refere-se à proteína hemaglutinina e a letra N à proteína neuraminidase. Este subtipo deu origem, por mutação, a várias estirpes, incluindo a da gripe espanhola (atualmente extinta), estirpes moderadas de gripe humana, estirpes endêmicas de gripe suína e várias estirpes encontradas em aves.

Orientações gerais para o manejo clínico

No indivíduo com manifestações clínicas compatíveis com doença respiratória aguda grave, deve-se:

- Utilizar equipamentos de proteção individual conforme orientações nesse Protocolo;

- Realizar avaliação clínica minuciosa

- Coletar amostra de secreção nasofaringeana, até o 7º dia de início dos sintomas;

- Recomenda-se fortemente internar o paciente, dispensando-lhe -lhe dos os cuidados que o caso requer.

Fatores de risco para complicações por influenza

- Idade: inferior a 02 ou superior a 60 anos de idade;

- Imunodepressão: por exemplo, pacientes com câncer, em tratamento para aids ou em uso regular de medicação imunossupressora;

- Condições crônicas: por exemplo, hemoglobinopatias, diabetes mellitus; cardiopatias, pneumopatias e doenças renais crônicas

- Gestação

- Obesidade Mórbida: IMC > 35

Exames Laboratoriais

O exame laboratorial para diagnóstico específico de influenza A (H1N1) somente está indicado, para:

-Acompanhar casos de doença respiratória aguda grave, segundo avaliação do médico assistente;

-Em amostras de casos de surtos de síndrome gripal em comunidades fechadas, segundo orientação da vigilância epidemiológica.

O Ministério da Saúde alerta aos profissionais de saúde e aos familiares de indivíduos com doença respiratória aguda grave que as condutas clínicas não dependem do resultado do exame laboratorial específico para influenza A(H1N1). O Ministério da Saúde esclarece ainda que este exame, quando indicado, demanda um tempo maior de realização, pela complexidade da técnica utilizada.

Técnica para a coleta

Preferencialmente, utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe com frasco coletor de secreção, pois a amostra obtida por essa técnica pode concentrar maior número de células.

Na impossibilidade de utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa, poderá ser utilizada a técnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe, exclusivamente com swab de rayon.

Não deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias moleculares utilizadas.

As amostras de secreção respiratória coletadas devem ser mantidas em temperatura adequada de refrigeração (4 a 8ºC) e encaminhadas aos LACEN no mesmo dia da coleta.

Medidas de precaução e controle a serem adotadas na assistência

Com o aumento do número de casos de influenza A (H1N1), o que gerou um maior conhecimento sobre a epidemiologia viral, observou-se a necessidade de revisão das medidas de precaução e controle a serem instituídas nos serviços de saúde.

Atualmente, as evidências sugerem que o vírus da influenza A (H1N1) está apresentando uma dinâmica de transmissão semelhante à da influenza sazonal. Sendo assim, recomenda-se que sejam instituídas medidas de precaução para gotícula e precaução padrão na assistência a casos suspeitos e confirmados de infecção pelo vírus da influenza A (H1N1) nos serviços de saúde. Entretanto, para procedimentos com risco de geração de aerossol, enfatiza-se que deve-se incluir as precauções para aerossóis.

Medidas preventivas

É importante destacar que a adoção de medidas de precaução deve estar sempre associada a outras medidas preventivas, tais como:

- Freqüente higienização das mãos.

- Utilizar lenço descartável para higiene nasal;

- Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;

- Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;

- Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;

- Evitar tocar superfícies com luvas ou outro EPI contaminados ou com mãos contaminadas. As superfícies envolvem aquelas próximas ao paciente (ex. mobiliário e equipamentos para a saúde) e aquelas fora do ambiente próximo ao paciente, porém relacionadas ao cuidado com o paciente (ex. maçaneta, interruptor de luz, chave, caneta, entre outros);

- Não circular dentro do hospital usando os EPI; estes devem ser imediatamente removidos após a saída do quarto, enfermaria ou área de isolamento;

- Restringir a atuação de profissionais de saúde com doença respiratória aguda na assistência ao paciente.

Nota 1: Os pacientes com infecção por Influenza A (H1N1) devem utilizar máscara cirúrgica desde o momento em que for identificada a suspeita da infecção até a chegada no local de isolamento.

Nota 2: Ressalta-se a necessidade do uso racional de EPI nos serviços de saúde.

Equipamentos de Proteção Individual – EPI

Máscara cirúrgica

Deve ser utilizada para evitar a contaminação do profissional por gotículas respiratórias, quando o mesmo atuar a uma distancia inferior a 1 metro do paciente suspeito ou confirmado de infecção pelo vírus da influenza.

Máscara de proteção respiratória (Respirador Particulado)

Quando o profissional atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol nos pacientes com infecção por influenza deve utilizar a máscara de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3μ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3).

São exemplos de procedimentos com risco de geração de aerossóis: a intubação traqueal, a aspiração nasofaríngea e nasotraqueal, broncoscopia, a autópsia envolvendo tecido pulmonar e a coleta de espécime clínico para diagnóstico etiológico da influenza, dentre outros.

A máscara de proteção respiratória deverá estar apropriadamente ajustada à face. A forma de uso, manipulação e armazenamento deve seguir as recomendações do fabricante. Deve ser descartada após o uso.

Luvas

As luvas de procedimentos não cirúrgicos devem ser utilizadas quando houver risco de contato das mãos do profissional com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, mucosas, pele não íntegra e artigos ou equipamentos contaminados, de forma a reduzir a possibilidade de transmissão do vírus da influenza para o profissional, assim como, de paciente para paciente por meio das mãos do profissional.

Quando o procedimento a ser realizado no paciente exigir técnica asséptica, deve ser utilizada luvas estéreis (de procedimento cirúrgico).

As recomendações quanto ao uso de luvas por profissionais de saúde são:

- Troque as luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;

- Troque também durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, ou quando esta estiver danificada;

- Nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones, maçanetas, portas) quando estiver com luvas para evitar a transferência vírus para outros pacientes ou ambientes;

- Não lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas não devem ser reutilizadas);

- O uso de luvas não substitui a higienização das mãos;

- Proceder à higienização das mãos imediatamente após a retirada das luvas, para evitar a transferência do vírus para outros pacientes ou ambientes;

- Observe a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das mãos, abaixo descrita:

- Retire as luvas puxando a primeira pelo lado externo do punho com os dedos da mão oposta;

- Segure a luva removida com a outra mão enluvada;

- Toque a parte interna do punho da mão enluvada com o dedo indicador oposto (sem luvas) e retire a outra luva.

Protetor Ocular ou Protetor de Face

Os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados quando houver risco de exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e excreções.

Os óculos devem ser exclusivos de cada profissional responsável pela assistência, devendo, após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e desinfecção. Sugere-se para a desinfecção álcool a 70%, hipoclorito de sódio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante.

Gorro descartável

O gorro deve ser utilizado pelo profissional de saúde apenas em situações de risco de geração de aerossol em pacientes com infecção por influenza A (H1N1).

Capote/avental

O capote ou avental deve ser usado durante procedimentos onde há risco de respingos de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções, a fim de evitar a contaminação da pele e roupa do profissional.

O capote ou avental deve ser de mangas longas, punho de malha ou elástico e abertura posterior. Além disso, deve ser confeccionado de material de boa qualidade, não alergênico e resistente; proporcionar barreira antimicrobiana efetiva, permitir a execução de atividades com conforto e estar disponível em vários tamanhos.

O capote ou avental sujo deve ser removido após a realização do procedimento. Após a remoção do capote deve-se proceder a higienização das mãos para evitar transferência do vírus A (H1N1) para o profissional, pacientes e ambientes.

Higienização das mãos

As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando-se: água e sabonete, preparação alcoólica e anti-séptica degermante.

Os profissionais de saúde, pacientes e visitantes devem ser devidamente instruídos e monitorados quanto à importância da higienização das mãos.

Como prevenir