Síndrome de Prader-Willi

A síndrome de Prader-Willi é uma doença genética que afeta o desenvolvimento da criança, resultando em obesidade, estatura reduzida e baixo tônus muscular (hipotonia). Os portadores apresentam dificuldades de aprendizagem e problemas comportamentais, entre eles depressão, episódios de violência, mudanças repentinas de humor, impulsividade, agitação e obsessões por determinadas idéias ou atividades. Descrito pela primeira vez em 1956, o distúrbio é considerado hoje a principal causa de obesidade com origem genética.
Características clínicas
Durante o período neonatal e a primeira infância, a enfermidade caracteriza-se por diferentes graus de hipotonia. Bebês com a síndrome de Prader-Willi apresentam baixo índice de vitalidade (freqüência cardíaca baixa, respiração fraca ou irregular, movimentos lentos etc), dificuldade de sugar, baixa temperatura corporal (hipotermia) e choro fraco. Além disso, são pouco ativos e dormem a maior parte do tempo. Uma vez diagnosticada a doença, a criança pode ser alimentada por meio de sonda gástrica durante vários meses, até que seu controle muscular melhore.
O enfraquecimento do tônus muscular, entretanto, não é progressivo e começa a estabilizar-se por volta dos 8 aos 11 meses de idade. A criança fica mais alerta, seu apetite aumenta e ela ganha peso. A obesidade surge, aproximadamente, entre 1 e 6 anos de idade, o que pode representar um marco para o início da segunda fase da doença.
Nesta etapa, o portador da síndrome de Prader-Willi apresenta atraso no desenvolvimento neuromotor (demora para começar a sentar, engatinhar e caminhar), dificuldade na articulação de palavras, problemas de aprendizagem, constante sensação de fome e interesse por comida (hiperfagia), obesidade, inatividade e diminuição da sensibilidade à dor. As características físicas são baixa estatura, mãos e pés pequenos, pele mais clara que os pais, boca pequena com o lábio superior fino e inclinado para baixo nos cantos da boca, fronte estreita, olhos amendoados e estrabismo.
Algumas crianças de 3 a 5 anos podem desenvolver problemas de personalidade, como depressão, violência, alterações repentinas de humor, pouca interação com outras pessoas, imaturidade, comportamento social impróprio, irritabilidade, teimosia, hábito de mentir, desobediência ou falta de cooperação, impulsividade, agitação, choro sem razão, rejeição à mudanças na rotina e obsessão por alguma idéia ou atividade. Por outro lado, costumam apresentam grande habilidade para montar quebra-cabeças.
Incidência e causas
A incidência da síndrome de Prader-Willi é de aproximadamente um caso em cada 10 mil a 30 mil nascimentos. A doença é geralmente esporádica: poucos são os casos relatados de ocorrência entre membros da mesma família. Entretanto, é importante investigar o mecanismo genético que originou a síndrome, já que o risco de recorrência do distúrbio varia de 1% a 50%.
A doença tem origem genética. Da mesma forma que na síndrome de Angelman, os portadores apresentam ausência de determinada região do cromossomo 15. Na síndrome de Prader-Willi, porém, a parte ausente é de origem paterna, e não materna, como ocorre na de Angelman. Como resultado, o indivíduo não apresenta a expressão de uma informação genética transmitida pelo pai.
O diagnóstico é feito por meio do teste genético, capaz de identificar a ausência da contribuição paterna no cromossomo 15. As técnicas atuais permitem detectar 99% dos casos. Estudos mostram que essa avaliação é bastante eficaz para o diagnóstico precoce em recém-nascidos com hipotonia. Além disso, o exame é útil para diferenciar a síndrome de outras doenças em que crianças e adolescentes apresentam retardo mental e obesidade.
Diagnóstico precoce
É importante detectar o distúrbio precocemente, para que os pais tenham a oportunidade de oferecer às crianças dietas apropriadas e estimular nelas hábitos adequados de alimentação e atividade física. Dessa forma, é possível evitar problemas relacionados à obesidade, como diabetes, hipertensão e dificuldades respiratórias, que são as principais causas de morte dos portadores da síndrome na adolescência. Além disso, o diagnóstico precoce permite que a criança tenha acesso antecipado à ajuda de profissionais, como pedagogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos.
Na adolescência, o cuidado com a alimentação pode fugir ao controle da família. Os pacientes costumam usar sua perspicácia para conseguir comida e tornam-se agressivos quando o alimento lhes é negado. O portador e seus familiares precisam de suporte psicológico, que deve ser iniciado na infância e continuar até a vida adulta do indivíduo. Nesta fase, o maior problema passa a ser o controle de peso e de comportamento do paciente, que pode apresentar períodos de irritabilidade e até surtos psicóticos.
Geralmente, a identificação da síndrome ocorre somente após a manifestação da obesidade. Para que possa ser oferecida uma melhor qualidade de vida aos portadores, sugere-se que o teste genético seja requisitado em recém-nascidos e lactentes com hipotonia e dificuldade de sucção e algumas das características referentes à aparência física (fenotípicas) do distúrbio. Dessa maneira, pode-se conseguir o diagnóstico precoce e evitar métodos de investigação clínica mais invasivos e de difícil interpretação, como a eletroneuromiografia e a biópsia muscular.
Além disso, muitos efeitos indesejáveis dos sintomas da doença podem ser amenizados com o diagnóstico correto, que proporciona a chance de intervenções terapêuticas e educacionais. O conhecimento da família sobre a síndrome permite a busca de um espaço inclusivo, seguro, assistido e estimulador para o paciente se desenvolver e de um acompanhamento de saúde e educação adequados.

Fonte:http://www.neurociencias.org.br/pt/538/sindrome-de-prader-willi/

Efeitos da fisioterapia respiratória convencional versus aumento do fluxo expiratório na saturação de O2, freqüência cardíaca e freqüência respiratória, em prematuros no período pós-extubação

Recém-nascidos (RN) prematuros apresentam elevada morbidade respiratória e necessidade de ventilação mecânica, assim, a fisioterapia respiratória é parte integrante da assistência neonatal.

INTRODUÇÃO Devido à imaturidade do sistema respiratório, os recém-nascidos (RN) prematuros apresentam altos riscos de desenvolver complicações respiratórias com necessidade de ventilação pulmonar mecânica, assim, a possibilidade de fisioterapia respiratória torna-se cada vez mais necessária em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal1. A técnica de higiene brônquica é descrita tradicionalmente na literatura como fisioterapia respiratória convencional (FRC) e compreende as manobras de drenagem postural, pressão manual torácica, facilitação da tosse e/ou aspiração de vias aéreas superiores2. O aumento do fluxo expiratório (AFE) é uma técnica não convencional de desobstrução brônquica que pode ser aplicada desde o nascimento, inclusive no RN prematuro, quando existe doença respiratória com obstrução das vias aéreas3. A desobstrução é realizada por meio de preensão bimanual, com uma mão envolvendo e comprimindo suavemente a parede anterolateral do tórax do RN durante a expiração, enquanto a outra mão exerce apoio estático no abdome4. O AFE é definido como aumento ativo, ativo-assistido, ou passivo do volume expirado, em velocidade ou quantidade. Dentre as técnicas fisioterapêuticas o AFE é uma das mais utilizadas em pediatria, tendo como objetivo mobilizar, deslocar e eliminar as secreções traqueobrônquicas5, 6. Em RN prematuros não existem estudos comparativos das técnicas convencionais e técnicas a fluxo, embora ambas sejam usadas rotineiramente em UTI Neonatal. Considerando a importância da assistência fisioterapêutica nos cuidados ao prematuro e a escassez de estudos sobre o tema, este estudo teve como objetivo: comparar os efeitos da FRC versus AFE na saturação de O2 (SpO2), freqüência cardíaca (FC) e freqüência respiratória (FR) de recém-nascidos prematuros, nas primeiras 48 horas pós-extubação. MÉTODO Estudo prospectivo e randomizado, envolvendo recém-nascidos prematuros internados na UTI Neonatal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, no período de janeiro a março de 2004. O estudo foi realizado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (541/2003). Foram considerados prematuros os RN com idade gestacional inferior a 37 semanas, conforme critério da Organização Mundial de Saúde, e classificados como prematuros extremos aqueles com idade gestacional inferior a 31 semanas. A idade gestacional foi calculada preferencialmente pela data da última menstruação, desde que houvesse certeza ou pelo ultra-som obstétrico realizado até 20 semanas de gestação. Quando não disponíveis estas informações utilizou-se o método de New Ballard para estimar a idade gestacional7. Critérios de inclusão - idade gestacional menor que 37 semanas e idade pós-natal inferior a 30 dias; - uso de FiO2 menor ou igual a 0,4; - ausência de má-formação congênita; - respiração espontânea, nas primeiras 48 horas pós-extubação; - solicitação médica para fisioterapia respiratória; - consentimento materno livre e esclarecido para a participação na pesquisa. O estudo foi delineado na forma de intenção de tratamento, tendo como critério de suspensão da manobra fisioterapêutica a diminuição da SpO2 para valores inferiores a 90%. Procedimento Após a solicitação médica de fisioterapia respiratória, a pesquisadora avaliava se o recém-nascido preenchia os critérios de inclusão; caso o paciente não fosse incluído procedia-se o atendimento fisioterapêutico conforme a rotina do serviço. Quando o recém-nascido preenchia os critérios de inclusão, a seqüência era: solicitar o consentimento materno e proceder a randomização. Para a randomização foram confeccionados 20 cartões com a palavra FRC e 20 cartões com a palavra AFE, colocados individualmente em envelopes lacrados. O sorteio foi realizado pelo médico responsável pelo paciente e apenas a pesquisadora principal, responsável pela aplicação das técnicas conheciao conteúdo do cartão. Outra pesquisadora mensurava as variáveis nos três momentos de avaliação; assim este estudo pode ser considerado cego. Após a randomização os recém-nascidos foram avaliados quanto à ausculta pulmonar, expansibilidade torácica, padrão respiratório, oximetria de pulso e padrão radiológico. Foram obtidos dos prontuários e anotados em protocolo específico para pesquisa, os seguintes dados dos recém-nascidos: peso de nascimento, idade gestacional, tipo de parto, doenças, idade no início da fisioterapia. Os recém-nascidos do Grupo FRC, receberam a drenagem postural e a tapotagem posicionados em decúbito lateral direito e esquerdo com duração de cinco minutos em cada lado. Na posição supina foram submetidos à vibrocompressão por mais cinco minutos, e ao término, para a eliminação de secreções, procedeu-se a aspiração de boca e narinas por um período de aproximadamente cinco minutos ou até que não houvesse mais secreções. Os recém-nascidos do Grupo AFE, receberam a técnica AFE lento, na posição supina por 15 minutos, com o seguinte posicionamento das mãos do terapeuta: uma das mãos nas costelas inferiores e a outra utilizando a borda cubital na linha supramamária com compressão suave do tórax. No final da técnica os recém-nascidos foram aspirados com utilização de sonda e luvas estéreis, por um período de aproximadamente cinco minutos. Nos dois grupos de estudo foram aferidas e anotadas a SpO2, freqüência cardíaca e freqüência respiratória, durante cinco minutos antes do início da técnica, após 10 minutos e após 30 minutos da aplicação das técnicas. Durante todo o procedimento os RNs foram continuamente monitorados com monitor multiparamétrico marca Dixtal® para observar qualquer dessaturação, taquicardia ou bradicardia, o que indicaria suspensão da técnica. Os RN estudados foram acompanhados até a alta da UTI, porém neste estudo foram utilizados os dados dos três primeiros dias de realização da fisioterapia. A assistência fisioterapêutica foi realizada duas vezes ao dia, uma no período da manhã e outra no período da tarde, com duração média de 20 minutos cada sessão. Momentos de avaliação M0= 5 minutos antes das manobras. M1= 10 minutos após as manobras. M2= 30 minutos após as manobras. Variáveis de estudo FC= aferida com estetoscópio durante um minuto. FR= aferida com observação do movimento torácico em um minuto. SpO2= aferida com oxímetro de pulso. Análise estatística As variáveis contínuas que tiveram distribuição normal foram analisadas pelo teste t Student, considerando-se a distribuição bi-caudal. As variáveis que não tiveram distribuição normal, foram comparadas pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste do Qui-quadrado ou exato de Fisher. Em todos os testes adotou-se o nível de significância em 5%. RESULTADOS Participaram do estudo 40 recém-nascidos prematuros, distribuídos em dois grupos: 20 no grupo FRC e 20 no grupo AFE. Nenhum RN apresentou efeito adverso com as manobras e assim não houve exclusão do estudo. A amostra foi constituída predominantemente por pequenos prematuros, sendo 67,5% deles com idade gestacional inferior a 31 semanas e 90% com peso ao nascimento menor que 1500g, sendo 14 do sexo feminino no Grupo FRC e apenas seis no Grupo AFE. A média do peso de nascimento no Grupo FRC foi de 1133 ± 375g. e no Grupo AFE foi de 1105 ± 337g., sem diferença entre os grupos (p = 0,805). As principais características e diagnósticos dos RN encontram-se na Tabela 1. As Figuras 1, 2 e 3 apresentam os valores de SpO2, freqüência cardíaca e freqüência respiratória nos Grupos FRC e AFE nos três momentos de avaliação.   Em ambos os grupos houve aumento significativo da SpO2 aos 10 e 30 minutos após as manobras. A freqüência cardíaca aumentou após a FRC e não houve alteração significativa na freqüência respiratória. DISCUSSÃO Os avanços tecnológicos aumentaram a sobrevida de RN de alto risco, com pesos de nascimento e idades gestacionais cada vez menores, os quais evoluem com elevada morbidade neonatal requerendo assistência multiprofissional. Assim a fisioterapia tem adquirido papel de destaque em várias situações, dentre elas o relaxamento muscular, posicionamento, manutenção de boa postura, promoção da auto-organização e o auxílio na ventilação pulmonar do neonato8. As características da casuística deste estudo foram homogêneas nos dois grupos e enquadram-se perfeitamente no perfil esperado da clientela de uma UTI neonatal de um hospital de nível terciário, ou seja, prematuros com idade gestacional e peso ao nascimento muito baixo, o que é importante, pois estes RN apresentam elevada morbidade neonatal e grandes limitações em sua função respiratória9. Coerente com estas características dos RN a SDR foi a doença inicial mais freqüente nesta amostra10, entretanto o início da fisioterapia na segunda semana de vida sugere que a indicação desta assistência não foi a SDR, e sim suas complicações, destacando-se como uma das mais freqüentes em nosso meio a infecção, que é sempre uma preocupação em pacientes submetidos à ventilação mecânica11. No presente estudo, tanto a FRC como o AFE aumentaram significativamente a SpO2 nos dois momentos de avaliação (10 minutos e 30 minutos após as manobras), mostrando que, a curto prazo, estas técnicas são benéficas para a oxigenação. Porém há que se considerar que os RN avaliados já apresentavam SpO2 em níveis adequados antes da fisioterapia. Resultado semelhante foi descrito por Finner et al.12, que com o uso da FRC em 20 recém-nascidos de termo e de pré-termo, obtiveram em 15 minutos após a fisioterapia, aumento significativo de 14,5mm Hg na PaO2. Entretanto, não há unanimidade quanto aos benefícios da fisioterapia respiratória em recém-nascidos, pois Fox et al.13 e Poleart et al.14 mostraram redução significativa da PaO2 após a FRC. Em relação ao efeito do AFE na oxigenação de recém-nascidos, não encontramos relatos na literatura que permitam confrontar nossos resultados. Quanto à freqüência cardíaca os valores médios dos prematuros aqui estudados foram normais em todos os momentos de avaliação, entretanto após a FRC houve aumento significativo da FC que persistiu até 30 minutos, o que não ocorreu após o AFE sugerindo que esta manobra (AFE) seja menos estressante ao RN. Há de se considerar que qualquer doença causa estresse e pacientes de UTI são submetidos freqüentemente a vários fatores e situações de estresse físico e psicológico, tais como: imobilização, privação ou sobrecarga sensorial, desorientação, manipulação excessiva e principalmente dor15. Neste contexto o AFE pode ser considerado melhor que a FRC. Os efeitos da fisioterapia respiratória na freqüência cardíaca são pouco referidos na literatura. Em estudo com pacientes adultos gravemente doentes documentou-se ocorrência de arritmias durante a FRC16.Enquanto que,recente estudo experimental, com ovelhas adultas mostrou que a técnica convencional de fisioterapia respiratória não apresentou efeitos hemodinâmicos adversos, pois sua aplicação não causou alteração na freqüência cardíaca, na pressão arterial e nas pressões de artéria pulmonar e átrio direito17. Em recém-nascidos prematuros com ventilação mecânica, Antunes et al.18 não observaram alteração na freqüência cardíaca em função do posicionamento em supino ou prono. Vivian-Beresford et al.19 relataram tendência a bradicardia com a aplicação da FRC em prematuros no período pré-extubação. Em recém-nascidos com respiração espontânea em fase de recuperação de doença respiratória, Fox et al.13 relataram a ocorrência de bradicardia transitória em alguns pacientes com a aplicação da fisioterapia convencional. Tanto a FRC como o AFE não causou alterações significantes na freqüência respiratória que se manteve com valores normais durante todo o período de estudo, o que se justifica pelo fato dos RN estudados serem prematuros estáveis, em respiração espontânea com mínima necessidade de oxigênio e sem doença respiratória aguda. Resultados diferentes foram obtidos por Fox et al.13, que ao estudar as alterações fisiológicas e respiratórias associadas à fisioterapia respiratória documentaram aumento significativo da freqüência respiratória após a FRC. Quanto aos efeitos cardiorrespiratórios do AFE, não dispomos de estudos em recém-nascidos. Entretanto, em crianças esta técnica foi avaliada em estudo nacional, não controlado, que mostrou, em 94 crianças com idade média de dois anos e diagnóstico de pneumonia, aumento significativo na freqüência respiratória e freqüência cardíaca, com normalização em 20 minutos. A saturação de O2também apresentou aumento significativo após a aplicação da técnica e manteve-se elevada após o procedimento 20. Apesar da reconhecida importância e da freqüente participação da fisioterapia respiratória na assistência neonatal ainda são escassos os estudos que avaliam a eficácia e segurança das técnicas fisioterapêuticas no recém-nascido, conforme mostra a revisão sistemática de Flenady e Gray1, que pode incluir apenas três ensaios clínicos controlados envolvendo 138 recém-nascidos para avaliar os efeitos da fisioterapia respiratória na prevenção de morbidade em recém-nascidos, durante o desmame da ventilação mecânica. A conclusão desta revisão foi que embora a fisioterapia possa reduzir a necessidade de reintubação, os dados são insuficientes para que se possa determinar a eficácia e segurança deste procedimento, havendo necessidade de mais estudos. Os resultados do presente estudo sugerem que o AFE pode ser aplicado com segurança em prematuros de muito baixo peso, estáveis e no período pós-extubação. Seu efeito a curto prazo na oxigenação equipara-se à FRC, tendo como vantagem a ausência de repercussão na freqüência cardíaca. Há necessidade de mais estudos para confirmar estes resultados iniciais, avaliar o efeito desta intervenção em outras situações como o uso de ventilação pulmonar mecânica, bem como investigar seu efeito em outros desfechos clínicos relevantes, tais como: quantidade de secreção eliminada, tempo de assistência ventilatória e/ou uso de oxigênio. fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-35552006000100013&script=sci_arttext

Não entre em PÂNICO!!!!!! FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

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Tratamento fisioterapêutico na paralisia cerebral

A expressão paralisia cerebral surgiu entre as décadas de 40 e 50 para designar uma doença caracterizada por rigidez muscular, predominando em membros inferiores, ocasionado por transtornos relacionados por asfixia do recém-nascido. Essa teoria foi proposta por Freud quando estudava a síndrome de Little, embora tenha sido Phelps que tenha generalizado o nome paralisia cerebral para diferenciá-lo do termo paralisia infantil, causado pelo vírus da poliomielite.

Em termos conceituais, Paralisia Cerebral é a lesão ou agressão encefálica, de caráter irreversível e progressivo, decorrente no período de maturação do sistema nervoso central, promovendo alterações qualitativas de movimento e de tônus. Tem-se ainda que esta pode vir a gerar desordens sensoriais, intelectuais, afetivas e emocionais.

Paralisia cerebral designa um grande grupo de desordens motoras e sensoriais causados por uma lesão progressiva do cérebro que ocorreu no início da vida. Estas desordens são permanentes, podendo exibir alguma plasticidade. Alterações cognitivas, retardamento mental, epilepsia e perda auditiva são freqüentemente associados com paralisia cerebral. Distúrbios oftalmológicos como anormalidades oculomotoras e perda da acuidade visual são freqüentemente observadas.

CAUSAS

Fatores Pré-natais 

a) Fatores maternos: referentes a lesões hipoxêmicas decorrentes das seguintes condições maternas: anemia, hemorragias durante a gestação causando risco de aborto, eclâmpsia, hipotensão, desprendimento prematuro da placenta, má posição do cordão umbilical e cardiopatias congênitas.

b) Infecções congênitas: estas atingem o feto através da circulação placentária, a exemplo da rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovirose, a listeriose. Elas podem causar variados quadros clínicos.

c) Fatores metabólicos maternos: o diabetes mellitus é o mais lembrado; neste caso, geralmente o feto é hipermaturo, de peso acima da média, podendo apresentar atraso neuro-psiquico-motor ou distúrbio neurológico menor. Um fator importante é a desnutrição e/ou subnutrição das gestantes, com carência calórica, protéica ou vitamínica. A toxemia e a eclâmpsia estão incluídos também.

d) Transtornos tóxicos: alguns medicamentos têm comprovado efeito teratogênico, como a talidomida. Há a possibilidade de numerosos medicamentos produzirem malformações fetais, atingindo também o sistema nervoso central (SNC). Há necessidade de se fazer observações objetivas sobre o efeito de vários medicamentos sobre o feto, como se vem fazendo quanto à ação de anticonvulsivantes quando administrados a epilépticas grávidas. Quanto a drogas como o álcool e drogas de abuso, reconhece-se que a síndrome do feto alcoólico e as alterações cromossômicas (em geral, quebras) podem ser causadas pelo ácido lisérgico e derivados canabinóides. As drogas anti-cancerígenas podem causar microcefalia.

e) Fatores físicos: ocorre pelo uso de raios-X, causando a microcefalia radiogênica. A mesma consideração se deve ter quanto à radioterapia, porém quanto ao efeito de outros tipos de radiação (VHF, UHF, radar, microondas) ainda é discutível.

f) Malformações cerebrais congênitas: acompanhadas ou não de aberrações cromossômicas e, geralmente, conduzem a variados quadros neuropsíquicos, com ou sem microcefalia.


Fatores Peri-natais 

Os fenômenos circulatório-isquêmicos que concernem à imaturidade e asfixia severa ao nascimento sempre foram relacionadas às causas de paralisia, hemorragias intracranianas, anóxia, hemorragias intracerebrais, ocorre em recém-nascidos traumatizados durante o parto (tocotraumatismos); considerava-se a origem dessas hemorragias como traumáticas, mesmo se o extravasamento de sangue não decorresse de rupturas venosas, mas sim da confluência de diminutas hemorragias diapedéticas. Acrescentava-se que essas hemorragias decorreriam de fatores mecânicos e fatores não mecânicos, e, dentre os primeiros, salientava o fato de o sangramento ser decorrente da ruptura de veias, em virtude da compressão da cabeça fetal no canal de parto, deformação essa que poderia causar ruptura da tenda do cerebelo, com sangramento dos vasos que nela se encontram. Tanto as hemorragias como a anóxia perinatal são fatores importantes na deflagração de quadros posteriormente chamados de paralisia. A hiperbilirrubinemia, principalmente quando associada a fenômenos asfíxicos, também pode ser causa de paralisia, normalmente na sua forma atetósica. As infecções, na passagem do feto pelo canal de parto, podem conduzir a infecções meningencefalíticas e cujas seqüelas podem ser semelhantes à paralisia.


Fatores Pós-natais 

Dentre as causas pós-natais, devem ser citadas pela importância, as meningencefalites bacterianas e suas seqüelas, lembrando que, em geral, são de difícil diagnóstico nos primeiros meses de vida e que por isso podem passar despercebidas, só se revelando pelas seqüelas ou, ainda, apenas por exame necroscópico que pode mostrar se no passado houve infecção do sistema nervoso.

As encefalopatias pós-vacinais e pós-infecciosas, os traumatismos cranioencefálicos (acidentes de trânsito e caseiros) e processos vasculares podem levar a quadros semelhantes à paralisia. Neste aspecto, devem-se incluir as convulsões de variadas etiologias que incidem no período neonatal e que são capazes de concorrer para agravar algumas das lesões que as provocaram, destacando-se as de origem traumática (tocotraumatismo) e metabólica, como a hipocalcemia.

As causas pré-natais e pós-natais, o número de pequenos para a idade gestacional e as causas desconhecidas se mantiveram constantes. A única causa em que foi notada alteração considerável foi o sofrimento peri-natal, que se reduziu bastante como conseqüência do melhor atendimento. A conclusão a se tirar, válida para países com recursos médicos semelhantes, é a de que se pode reduzir bastante o número de casos de paralisia com a melhora do atendimento no parto e no período pós-natal imediato.


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Quanto às formas de apresentação do quadro clínico dos pacientes portadores de paralisia cerebral, estas podem se subdividir em espástica, atetósica, atáxica ou mista.

Forma Espástica: representa 75% dos casos de paralisia cerebral, tendo como tipos clínicos a: tetraplegia, a hemiplegia e a diplegia. A incidência de cada um desses tipos é muito variável.


Tetraplegia
É a forma de apresentação mais freqüente. É um tipo muito grave sendo superado apenas pelas formas de rigidez (formas mais severas de tetraplegia).

As manifestações desse quadro são observadas desde o nascimento, embora a gravidade se acentue de acordo com a idade da criança. Alguns autores se referem um período flácido nesse tipo de paralisia, se tornando evidente no fim do primeiro ano e início do segundo. Há uma hipertonia dos músculos dos membros e hipotonia dos eretores da cabeça e do tronco. As crianças com esse tipo de paralisia não sustentam a cabeça, não sentam, engatinham ou se põem de pé na época estabelecida pelas tabelas de desenvolvimento, apresentando atividades muito limitadas e um contato muito pobre; têm dificuldade para deglutir e mais tarde para mastigar. Sua face já sugere o grave comprometimento psicomotor, com sialorréia contínua em virtude da disfagia e da capacidade de cerrar a boca.

As convulsões ocorrem em cerca de 50% dos pacientes. Não raro, se encontram espasmos em flexão ou em extensão.

Forma Hemiplégica
Ocorre em cerca de 20% dos casos. Em numerosos casos, as famílias só levam a criança à consulta com alguns meses de idade, quando notam que ela usa os membros de um hemicorpo, e o membro superior é mais freqüentemente afetado de maneira predominante. O quadro é bem menos grave que o da tetraplegia

Há hipertonia em flexão no membro superior e em extensão no inferior, o pé assume apoio sobre os dedos, que se tornam aos poucos deformados e com posições viciosas, em eqüinovaro.

A inteligência é pouco afetada e em um terço dos casos, a fala é normal, embora possa ter havido retardo na aprendizagem, que depende muito do nível mental. Quanto à ocorrência de convulsões nas formas hemiplégicas da paralisia cerebral é bem menor do que nas tetraplégicas.

Forma Diplégica
Ocorre em 17,7%. Em muitos pacientes se encontra grande predomínio dos distúrbios motores e do tono nos membros inferiores, sendo os superiores pouco atingidos. Também é menos grave que as tetraplegias.

As anormalidades mais freqüentes são o retardo na aprendizagem e a disartria. As convulsões são pouco freqüentes.

Forma Atetósica
Encontrada com a mesma freqüência das diplegias, em cerca de 16,9%. A criança apresenta movimentos coreicos e tortuosos, tanto em repouso, quanto em movimento.

No primeiro mês, há intensa hipertonia em extensão, com acentuação do reflexo tônico cervical, que perdura por vários meses.

Em geral no decorrer do segundo ano de vida, surgem as hipercinesias difusas o que deixa a movimentação voluntária alterada. A deglutição e a mastigação são acometidas e quando a criança consegue falar, essa articulação verbal é disártrica.

Forma Atáxica
O quadro é dominado pela incoordenação estática e cinética. Os pacientes apresentam tremores de ação, dismetria, a marcha é atáxica e a fala disártrica e escandida. O tônus muscular é variável, mas dominado pela hipotonia, não se notando sinais de espasticidade, tendo dificuldade para controlar a amplitude, a direção, a força e a velocidade dos movimentos.
É a mais rara.

Forma Mista
Na forma mista existe uma combinação entre as manifestações anteriores, sendo a mais comum a atetose, a tetraplegia e a ataxia.

Destaca-se a rigidez como uma forma não incomum desse tipo. A forma flácida é das mais graves, com comprometimento motor e inteligência bastante afetados. Os reflexos são pouco nítidos e o cutâneo plantar normalmente se apresenta em flexão. A maior parte desses casos não desenvolve a fala.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

A fisioterapia tem como objetivo a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da amplitude de movimento, dos padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional.

Os alongamentos músculo-tendinosos devem ser lentos e realizados diariamente para manter a amplitude de movimento e reduzir o tônus muscular. Exercícios frente a grande resistência podem ser úteis para fortalecer músculos débeis, mas devem ser evitados nos casos de pacientes com lesões centrais, pois nestes se reforçarão as reações tônicas anormais já existentes e conseqüentemente aumentará a espasticidade.Em um estudo controlado e randomizado, comparou-se o método neuroevolutivo Bobath e a manipulação inespecífica de crianças prematuras, e observaram que o tratamento neuroevolutivo melhorou o controle postural, o que não foi visto sobre o tônus muscular e os reflexos primitivos. Existem quatro categorias de intervenção, as quais devem apresentar uma combinação para suprir todos os aspectos das disfunções dos movimentos nas crianças com Paralisia Cerebral : a) enfoque biomecânico; b) enfoque neurofisiológico; c) enfoque do desenvolvimento; e d) enfoque sensorial.

* O enfoque biomecânico aplica os princípios da cinética e da cinemática para os movimentos do corpo humano. Incluem movimento, resistência e as forças necessárias para melhorar as atividades de vida diária.

* O enfoque neurofisiológico e do desenvolvimento são realizados juntos, recebendo o nome de enfoque

neuroevolutivo. Este enfoque inclui uma combinação de técnicas neurofisiológicas e do conhecimento da seqüência do desenvolvimento, como se observa no tratamento de Rood, de Brunnstrom, na facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat) e no tratamento neuroevolutivo Bobath.

* As técnicas de tratamento sensorial promovem experiências sensoriais apropriadas e variadas (tátil, proprioceptiva, cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.) para as crianças com espasticidade facilitando assim uma aferência motora apropriada.

A fisioterapia na criança deve consistir no treinamento específico de atos como: levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, além de exercícios destinados a aumentar a força muscular e melhorar o controle sobre os movimentos.

Em resumo, a fisioterapia prepara a criança para uma função, mantém as já existentes ou as aprimora, trabalhando sempre com a finalidade de reduzir prejuízos causados pela paralisia.

REFERÊNCIAS

http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/vol12_1/paralisia_cerebral.htm
http://www.interfisio.com.br/index.asp?fid=170ac=1&id=

Transferência do Solo para Bola Suiça

Ora Bolas . . .

As bolas suíças são um excelente recurso terapêutico. Com elas podemos treinar equilíbrio, força , coordenação e ajustes posturais de nossos pacientes. No caso do tratamento de crianças, ainda conseguimos incluir um componente lúdico em nosso trabalho.
Gostaria de compartilhar alguns rabiscos que ando fazendo para tentar ilustrar alguns manuseios utilizando bolas suiças em pediatria. De fato, espero algum dia escrever um livro ilustrado com as diversas possibilidades terapêuticas que a bola suíça é capaz de acrescentar na sessão de fisioterapia pediátrica.

Transferência do solo para a bola
Os desenhos abaixo referem-se a uma técnica utilizada para transferir do solo para a bola suíça bastante útil para ser utilizada em pacientes com mielomeningocele baixa ou paraplegia. No caso de crianças, trata-se de adicionar um pouco de brincadeira na sessão, além de estimular o sistema vestibular enquanto ela passa do solo para a bola. No caso de adultos é uma forma de transferir um paciente para a bola sem precisar da ajuda de outro terapeuta.
Devo avisar que este manuseio não é tão fácil quanto parece. Por isso recomendo que caso resolvam utilizar, que treinem em colegas antes de usar no paciente (Dê preferência às baixinhas e magrinhas. Depois d epeggar a manha da coisa tente em humanos de tamanho normal) .
Na figura abaixo, tem a posição inicial: Paciente sentado em long sitting com as costas apoiadas na bola (a terapeuta apóia a bola com as pernas pra ela não sair rolando). Você vai precisar de um espaço de mais ou menos 2 metros atrás de você, pois o manuseio exige o deslocamento rápido para trás. Verifique também se não tem nenhum obstáculo para não acabar em uma video cassetada. Como obviamente vocês vão treinar em uma colega antes de tentar no paciente, aproveitem cada tentativa e perguntem como a cobais se sentiu, em termos de conforto e segurança.

Na figura acima perceba o detalhe das mãos e cotovelos da terapeuta

Chamo atenção para o detalhe das mãos nas axilas: Os polegares devem ficar pra fora para não machucar, e cotovelos da terapeuta apontando para os lados – acreditem: isso faz toda a diferença entre uma transferência dolorida e uma transferência confortável.
Após ajustar a posição inicial, você conta até 3 e ao mesmo tempo que se desloca para trás em vários passos curtos, você traz a colega para junto de você fletindo os cotovelos e trazendo os braços para trás e para cima, até conseguir colocá-la sentada na bola (é sentado de verdade. Não vale deixar todo troncho não). No final trave novamente a bola com suas pernas e sempre com ao menos uma das mãos em contato com o paciente, passe para a frente dele e Voilá! Você já pode continuar o tratamento.

Na figura acima o detalhe fica por conta dos passos para trás ao mesmo tempo em que se traciona a criança para junto do corpo, em uma direção diagonal para trás e para cima.

Obs: Os passos devem ser curtos e rápidos, é mais ou menos como se você desse uma corridinha para trás
Na figura abaixo tem a ilustração de como o paciente se desloca no percurso. Percebam que é como se ele grudasse na bola e fosse rolado para cima.

Se você fez tudo certo, terá a sua colega sentada na bola ao final do manuseio (que dura mais ou menos 3 segundos). Se fez errado ela estará no chão rindo ou te xingando.

Pratiquem em casa ou no estágio até o colega não te xingar mais, e lembrem-se:
A prática leva a perfeição.

AVCs atingem até bebês

Portadores de anemia falciforme são as maiores vítimas dos acidentes vasculares cerebrais na infância

Mal costumeiramente associado aos adultos, o acidente vascular cerebral (AVC), doença que mais mata no Brasil e em muitos países do mundo, também atinge crianças - não poupa sequer os bebês que ainda estão na barriga da mãe. Embora a causa do problema tenha origens diferentes, os sintomas e as sequelas do mal são as mesmas. Em casos mais graves, quando a circulação sanguínea no cérebro é interrompida por muitas horas, funções como respiração, locomoção e fala são comprometidas seriamente e nem sempre voltam ao normal. Algumas crianças permanecem em estado vegetativo. O fator de risco mais comum para a ocorrência do AVC infantil é a anemia falciforme. A pediatra e hematologista Ísis Magalhães explica que esse tipo de anemia é genética, não tem cura e afeta mais crianças negras do que brancas. O mal altera as hemoglobinas e os vasos sanguíneos. Essas estruturas ficam obstruídas, o que facilita a ocorrência do AVC. "Cerca de 10% das crianças vítimas dessa anemia acabam sofrendo o acidente vascular cerebral. Em proporções bem menores, o AVC na garotada também pode ocorrer devido a outras disfunções no sangue ou no sistema imunológico, a infecções, a meningite e a cardiopatias. A anemia chama mais atenção porque, em nossa região, a cada 1,2 mil nascimentos, temos uma ocorrência. Os médicos devem ficar atentos", alerta a médica. Nem todos os profissionais de saúde conseguem perceber e diagnosticar o AVC em crianças. Há duas décadas, muitos nem acreditavam que ele poderia ocorrer em pacientes tão jovens. Até hoje, os estudos sobre os derrames infantis são raros - e não existem documentação ou estimativas oficiais da incidência no Brasil. De acordo com Ricardo Teixeira, neurologista do Instituto do Cérebro de Brasília, os sintomas do AVC em crianças são os mesmos manifestados pelos adultos. "O complicado é que a criançada nem sempre sabe explicar o que está sentindo, mas as manifestações são as mesmas. Os sintomas são súbitos para todas as idades. Perda repentina da força e da sensibilidade, alteração visual, desequilíbrio e comprometimento nas funções da fala e entendimento são os mais comuns e marcantes", observa. Rapidez necessária O diagnóstico é importante, porque os riscos de uma nova ocorrência de AVC são grandes. "Nesse caso, o acidente é mais intenso e pode comprometer a qualidade de vida do paciente de forma definitiva", alerta o neurologista. Por impedir a circulação sanguínea e a oxigenação no cérebro, o AVC provoca a morte de células nervosas responsáveis pelo controle de funções corporais. Dependendo da área afetada, resulta em fraqueza nos membros, em problemas para se comunicar, enxergar ou ouvir, em incapacidade de raciocínio e compreensão, em perda de memória e em dificuldade para expressar emoções. Os problemas emocionais e de depressão, como choro e risos inapropriados, são as principais manifestações das repercussões psiquiátricas e psicológicas. "É um evento preocupante em crianças, mas é importante salientar que a capacidade de regeneração do cérebro delas é maior que a do adulto. Então, a possibilidade de vencerem as sequelas é maior, principalmente se o diagnóstico e o tratamento forem feitos rapidamente", ressalta o neurologista. O pequeno Ruan Ferreira dos Santos, 9, começava a falar as primeiras palavras quando teve o AVC, aos 2 anos e 3 meses de idade. Por sorte, o menino estava internado durante o episódio. O diagnóstico foi rápido, mas ainda assim algumas sequelas persistem. Embora faça fisioterapia, os movimentos do lado direito estão comprometidos. "Ruan sofreu muito, mas é uma criança forte. Depois do AVC, ele perdeu todos os movimentos e ficou cego. Acredito que ele lutou muito pela vida e por sua recuperação, mesmo não tendo dimensão das dificuldades. A visão voltou perfeita e ele não tem problemas de aprendizado. Vai à escola, é brincalhão e muito ativo. Ainda assim, fico atenta, pois, por conta da anemia, sabemos que ele pode ter outro AVC. Isso me preocupa muito", lamenta a dona de casa Sheila Ferreira de Oliveira, mãe de Ruan. Transfusões Para minimizar as chances de um novo acidente em crianças com anemia falciforme, é preciso que elas façam transfusões sanguíneas periodicamente. "Também é fundamental que essas crianças tenham acesso ao doppler transcraniano, exame capaz de mensurar o fluxo sanguíneo em artérias cerebrais e detectar o risco do AVC. A técnica é indolor para os pacientes", explica a pediatra. No Distrito Federal, apenas uma máquina está disponível para atender a toda a população. "Medicamentos usados em adultos para evitar o AVC não estão disponíveis para crianças. A terapia de transfusão de sangue e o exame são realmente as únicas alternativas para afastar as chances de um acidente vascular em meninos e meninas", salienta Ísis. Mateus Gabriel dos Santos, 16 anos, faz transfusão de sangue a cada 21 dias. "Tive o AVC aos 9, e estava em casa quando aconteceu. Uma dor muito forte na cabeça é tudo que consigo lembrar desse dia. Fiquei muito mal, pois perdi os movimentos do lado direito e não conseguia falar", conta o adolescente. Para se recuperar, Mateus faz fisioterapia e hidroterapia em dias intercalados da semana. "Ainda tenho limitações, mas os movimentos estão voltando aos poucos. É preciso ter paciência, mas acredito que vou ficar bom e faço planos para minha vida. Quero ser bancário e comprar um carro bem bonito para passear pela cidade", diz o menino. Na reabilitação, médicos e fisioterapeutas trabalham para evitar que os músculos fiquem rígidos e deformados, impedindo os pacientes de executar movimentos. O processo de reaprendizagem exige paciência e obstinação tanto das vítimas do AVC como dos cuidadores, que têm função importante durante toda a reabilitação. O teste do pezinho pode identificar a anemia falciforme em crianças recém-nascidas. Na barriga da mãe O acidente vascular cerebral (AVC), popularmente conhecido como derrame, é uma doença cardiovascular provocada pela falta ou restrição da irrigação de sangue no cérebro. Veja como ele pode ocorrer em crianças: Quando acontece O AVC ocorre quando um vaso ou artéria que leva nutrientes e oxigênio para o cérebro é bloqueado ou rompido Crianças A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera AVCs na infância os casos em crianças de 29 dias a 18 anos, mas estudos recentes comprovam que o AVC pode vitimar bebês ainda na barriga da mãe Crianças negras são mais afetadas, porque são mais suscetíveis à anemia falciforme, fator de risco para o AVC infantil Em países desenvolvidos, o AVC afeta cerca de 15 crianças a cada 100mil habitantes/ano No Brasil, ainda não existem dados estatísticos, mas estima-se que a doença acometa 18 crianças a cada 100 mil habitantes/ano Sintomas do AVC nos pequenos Os sintomas do AVC nas crianças são semelhantes aos em adultos: Hemiplegia (paralisia de metade do corpo) Convulsões, principalmente nas primeiras 24 horas do início do evento Perda dos movimentos Causas Nas crianças, estão relacionadas a: Doenças no sangue, principalmente a anemia falciforme Disfunções do sistema imunológico Infecções Tratamento O importante para começar o tratamento de uma vítima infantil do AVC é identificar a causa, o que indica os tipos de sequelas que podem ocorrer com a criança e a terapia para amenizá-las Fonte: Instituto do Cérebro de Brasília Para saber mais Aposta na regeneração Especialistas apostam na plasticidade cerebral - capacidade do cérebro de destacar células nervosas sadias para realizar funções de células danificadas - para a recuperação dos membros lesionados pelo AVC. Outro aspecto importante é a reintrodução do paciente no convívio social, por meio de leves passeios ou pela realização de atividades comuns ao cotidiano. Um estudo publicado há menos de um ano pela revista científica Stroke revela que 90% dos brasileiros dizem não ter qualquer tipo de informação sobre o AVC , fato que atrapalha a prevenção e o tratamento. Dados do Ministério da Saúde indicam que, em 2008, pelo menos 168 mil pessoas foram hospitalizadas no Brasil em decorrência de AVCs. Cerca de 30 mil pacientes morreram.

Márcia Neri

Correio Braziliense